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Ihre Mitgliedsdaten
1.
Name:
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Vorname, Titel:
3.
Praxis- / Klinikaddresse:
4.
Spezialuntersuchungen
der Praxis / Klinik:
5.
Telefon (dienstl.):
6.
Telefax (dienstl.):
7.
E-mail:
8.
Privatadresse:
9.
Telefon (privat):
Ich bin Mitglied der Berliner Gesellschaft für Kinderheilkunde
   Ja Nein
Ich möchte Mitglied der Berliner Gesellschaft für Kinderheilkunde werden.
   Ja Nein
Ich wünsche die Bekanntgabe meiner obigen Angaben 1.-7. im Verzeichnis "Mitglieder" auf dieser Homepage und verpflichte mich, spätere Änderungen bekanntzugeben
   Ja Nein
Ich wünsche zusätzlich die Bekanntgabe meiner Angaben 8. und 9.
   Ja Nein
Die Versendung von Vortragsankündigungen per Post an meine Adresse kann in Zukunft entfallen
   Ja Nein
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